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保険金不払いにせまる

保険金不払いとは?

保険金というのは、保険に加入したお客さんが病気や怪我をした際に、保険金請求をすることにより、支払われます。

実際に保険金をもらえるかどうかは、保険会社が審査した後「これは支払います」「これは支払えません」と決定を下し、それぞれの支払い書類、不払い書類を作成するのです。

本来保険金がもらえるきちんとした理由がある人達に対して保険会社が不適切な理由を主張して支払いを拒否することを「保険金不払い」といいます。

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保険金不払い事件の概要

2005年2月に、金融庁によって行われた富士火災海上保険の検査にて、特約部分での不払いが発覚したのを発端に、2007年6月29日現在 - 自動車保険での不当不払いが確認されている損保26社において、合計約49万件、金額にしておよそ350億円もの不払いという調査結果が発表されました。

当初は一部の保険会社に業務改善命令という形で金融庁から警告が出されるという状況でしたが、再三の不払い実態調査によって各保険会社の悪質な不払いが発覚し、続々と業務停止命令をうけるという事態にまで追いやられました。

下記の表では、国内大手損保会社の合計不払い件数と金額換算を掲載しています(2007年3月現在 随時更新していきます)


三井住友海上火災保険 合計は51,486件、金額にして約54億3,300万円
東京海上日動火災保険 合計は84,715件、金額にして約68億5400万円
あいおい損害保険 合計は68,395件、金額にして約26億4,875万円
ニッセイ同和損害保険 合計は21,792件、金額にして約44億8,000万円
日本興亜損害保険 合計は62,514件、金額にして約40億9,000万円 
損保ジャパン 合計は48,495件、金額にして約33億8,300万円

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保険金不払いはなぜおきたか?


保険金不払い問題の背景には、社内で統一した支払いの判断基準がなく、具体例も示さないといった管理体制の不備がひとつとして考えられます。損保にとって医療保険は新規分野で、現場が定款などを熟知せず、利益至上主義の競争に走ったことも理由だろうと思います。

金融庁が業界各社に命じていた不払いの実態把握は一応、ヤマを越えたようですが、保険会社の信用を取り戻すのは容易なことでないと思います。今後は業界全体が気持ちを引き締め、顧客の利益を念頭に置きながら、業務の基本に立ち返るしかないと思われます。

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契約者の義務

保険金の不払いを避けようと思っても、現実的には非常に難しいと言わざるを得ません。保険契約の内容は契約時に受け取る「約款(やっかん)」に書いてありますが、残念ながら約款の内容はとても難しく、読みこなせる人はほとんどいないからです。私達は、契約を盾にした不払いに対抗するために、少なくとも契約者としての義務を果たしておく事が重要です。

契約者の義務は、「健康状態の告知」と「保険料の支払い」の2つだけです。 健康状態の告知はトラブルが絶えません。営業員に告知しないように誘導されたケースも多く報告されていますが、これも全て告知義務違反に問われます。また、通信販売で保険に加入する場合も要注意です。これくらい大丈夫だろうと勝手に判断しがちですが、後から指摘されるケースが多くあります。いずれにしても、ウソをつかないことです。

最後に、システムが対応していない不払いに関しては、契約者側も契約内容をよく把握していることが必要です。基本的には請求をしなければ保険金はもらえないのです。ですから、シンプルな保険にして内容を把握できるようにするとともに、信頼できる経験豊富な代理店や営業員から加入する必要があると思います。

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保険屋の管理人から一言

損保各社の不払い問題ですが実際に起きた不払いのほとんどが、特約と言われる部分の臨時費用保険金です。保険の内容は複雑ですので特約の内容を把握できていない契約者の方も多くいるのが現実です。通販を始めとする損保各社の値引き合戦により、下がった保険料収入を補うかの様に次々と特約付き保険。今も新しい特約が発売され続けています。

契約者の方から、「今回は請求しません。」と 言って来たのなら払わなくても良いですが、保険の内容を良く理解してない契約者が請求できる事すら理解していないのは保険会社の説明責任を果たしてないと言うしかありません。 値引き合戦によって、下がった売上を確保する為に 次々と新しい特約を発売したことにより、複雑な契約の内容になってしまい、素人にはのでは把握しにくい商品を販売してしまったのです。商品開発に伴って未請求・不払いが起きない構造体制を同時に作るべきだったのではないかと思います。

某大手損保からは、「単にシステム上のチェックミス。損害率にも影響しない程度の金額だ。」とのコメントがありましたが、金額の問題ではないと思います。 保険を販売する人間が、商品を十分に理解し、適切なアドバイスや説明責任の徹底を図ることが今後一層求められると思います。

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保険不払いの実態(参考資料)

保険金不払いの問題をうけて、果たして一般の方がどれくらい保険金不払いという事態を体験しているのか?ということが気になったので、調査してみました。

もちろん保険会社から正当な理由で保険金を支払われていないことになっている方もいると思いますが、1割の人が不払いを経験している。そして全体の約過半数の人がすんなり保険金を受け取れない経験をしている・・ということがわかると思います。

保険金不払い問題は決して他人事ではなく、いつでも自分が当事者になる可能性があるということを認識しておかなくてはいけませんね。

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損保と生保での不払い原因の違い

損害保険、生命保険両者で保険金不払いに関する事例が大量に発覚した、保険金不払い事件ですが、注意したいのは、損害保険・生命保険で不払いの原因は異なるということです。

生命保険では、請求勧奨漏れなどによる保険金支払いの出し渋り・営業職員の不適切な勧誘行為などが不払いの原因 としてあげられました。保険契約者数が減少している生命保険業界において、なんとか利益を出そうとする業界の風潮が保険金不払い事件を誘引したといわれています。

これに対して、損害保険会社は、競争の激化によって増加しつづける特約 と補償に、会社のシステム、社員、代理店、サービスセンターが追いついて いけなかったということが原因としてあげられます。

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請求勧奨漏れとは何か?

たとえば、保険金不払いの問題となった点で、「入院給付金の請求があった場合に 通院給付金が請求できる可能性があるのに保険契約者に案内しないといったケース」 が多発しました。

このことを、請求勧奨漏れといいます。 私達一般の保険契約者は保険のプロではないので、保険金 請求をする際に、どのような補償が受けられるかどうかを 判断することは難しいです。つまりそのような人達に対して、保険会社は 保険金請求があった際に、ほかの保険金も請求もできるかどうかも調査するべきだ という考え方を金融庁が指摘したということです。

保険金不払い事件を受けて、この請求勧奨漏れに関しては、厳密に法整備されていくものだと考えます。

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付随的な保険金の支払い漏れとは

「付随的な保険金の支払漏れ」とは、保険事故が発生し、主たる保険金の支払いは行われているにもかかわらず、 臨時費用保険金等の付随的な保険金(見舞金、香典、代車費用等)について、契約者から請求が無かったため、 本来支払われていなければならないものを支払っていなかったことを指す。
(金融庁HPより)

つまりこれは、「特約部分の保険金請求はなかったから別に払わなくていいでしょ?」という保険会社の考え方です。 しかし、今回の保険金不払い事件で、金融庁は「請求が類推される保険金については請求がなくとも支払うべき」 と判断し、損害保険会社26社に対し行政処分を下すこととなりました。

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保険金不払いへの相談窓口

保険金請求に関して不信・不安をいだいた時に、相談できる機関として、 社団法人損害保険協会・生命保険協会というものがあります。 この損害保険協会・生命保険協会の相談窓口では、保険全般に関する相談・苦情を受け付けているので保険の支払いなどに対して何か相談したいことがあったら問い合わせてみましょう。

フリーダイヤルです。 受付時間:月曜日〜金曜日(祝日を除く)9:00〜18:00 詳しくはリンク先を参照してください。

http://www.sonpo.or.jp/useful/soudan/soudanshitsu/index.html
(電話とWEB両方で対応しています)

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「告知義務緩和へ」法改正の動き

自動車保険不払い問題を受けて、保険法の改正を審議している法制審議会は保険加入時に 契約者が保険会社に対し健康状態や病歴などを申告する「告知」ルールの変更を柱とする法案を まとめていることが発表されました。法制審議会は2008年2月にも最終案をまとめる方針で、 法務省は2008年中に国会での法案提出を目指しています。

この法案では、契約者保護の観点から、自分が告知した内容について一方的に責任をおう従来の「告知義務」方式から、保険会社の質問したことだけに答えればいい「質問応答義務」方式 に保険契約方法を改める事などが盛り込まれています。

現在、保険契約の際は、告知書の質問事項に対して記入するという方式を採用しています。しかし契約者が重大な事項だと認識せず、保険会社に聞かれなかったら答えなかったということも たびたび起こっていて、これに対して、「契約時に隠していた」という理由で保険会社が 保険金を支払わない可能性もあるのです。 そのような観点から今回の法改正は契約者の立場を守るためには重要な法改正になっていくことでしょう。

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